La industria de las instalaciones de atención médica incluye hospitales, centros de cirugía ambulatoria, atención a largo plazo y otras instalaciones, como centros psiquiátricos. Muchos de los factores de rendimiento son los mismos para el grupo en su conjunto, aunque los hospitales enfrentan algunos desafíos únicos: operan en un entorno de alto costo fijo con centros de pérdida de ganancias, como salas de emergencia que no pueden rechazar a los pacientes y, por lo tanto, acumular malos gastos de la deuda Los centros de cirugía y la atención a largo plazo tienen modelos comerciales con fines de lucro que tienen costos fijos más bajos y deudas incobrables insignificantes.
Singularidad de los hospitales
A pesar de los altos costos fijos y la creciente competencia, los hospitales han mostrado un crecimiento histórico constante en parte debido a la asistencia del gobierno a través de la legislación. Dado que la mayoría de los hospitales de EE. UU. No tienen fines de lucro y se encuentran en entornos rurales donde el hospital puede ser la única fuente de atención médica en muchos kilómetros a la redonda, el gobierno tiene la obligación no escrita de garantizar que puedan operar financieramente. Las tasas de reembolso de Medicare tienden a ser lo suficientemente altas como para garantizar que la mayoría de los hospitales permanezcan a flote, creando un amortiguador negativo para los hospitales que cotizan en bolsa.
Por lo tanto, cualquier hospital que pueda maximizar sus ganancias al operar eficientemente a través de controles de costos y obtener una cuota de mercado al ofrecer un mejor servicio y producto (ortopedia, servicios cardíacos y médicos más reconocidos) puede crecer más rápido que sus pares. Durante la última década, la TCAC EBITDA de dos años de los hospitales ha sido del 10%, lo que representa un crecimiento extremadamente estable y fuerte durante un ciclo económico completo.
Importantes métricas de inversión
Los precios de las acciones de las compañías que operan instalaciones de atención médica se basan principalmente en el nivel de reembolso de Medicare. Cuando Medicare realiza cambios en sus pagos, a menudo afecta las ganancias y los precios de las acciones en mayor medida de lo esperado, tanto al alza como a la baja. Otros controladores incluyen (las citas de datos son del informe de Bank of America Merrill Lynch en abril de 2013):
- Volúmenes u ocupación, que a largo plazo están vinculados al crecimiento de la población más los cambios demográficos, pero también dependen del nivel de competencia. Históricamente, los volúmenes hospitalarios han mostrado un crecimiento de alrededor del 1-2%, pero ahora está más cerca del 0-1% porque la competencia (centros de cirugía y atención a largo plazo) están robando volúmenes. Algunos hospitales ahora están en riesgo de fallar. Como resultado, el gobierno federal ha promulgado leyes que no permiten que se construyan nuevas instalaciones para pacientes ambulatorios para que disminuya la competencia. Precisa que las compañías de seguros paguen a los hospitales por servicios para pacientes, también llamados precios comerciales (aseguradoras de salud no gubernamentales), que se basa más sobre las tendencias del mercado que los presupuestos gubernamentales y se negocia entre cada hospital y asegurador. Históricamente, los precios comerciales han experimentado un crecimiento anual de aproximadamente 5-7%. Crecimiento de costos: los componentes más importantes son los costos de mano de obra y suministros, y la capacidad de un hospital para contenerlos. Despliegue de capital en forma de adquisiciones. Los hospitales son negocios de alto flujo de efectivo libre, y generalmente pasan por ciclos de adquisición al emplear su flujo de efectivo libre más apalancamiento. Los hospitales no son escalables, por lo que los inversores deben buscar empresas que compren activos de bajo rendimiento en buenas ubicaciones (demografía / población positiva) y donde mejorar la eficiencia operativa pueda aumentar los márgenes. Las adquisiciones tienden a ser positivas para las acciones a largo plazo a medida que mejoran los márgenes. Sin embargo, los inversores deben ser cautelosos cuando las empresas hacen adquisiciones para aumentar el crecimiento porque el crecimiento en sus instalaciones actuales se ha ralentizado. Mala deuda, que es la cantidad de facturas incobrables que los hospitales cancelan de pacientes sin seguro o con seguro insuficiente. Esto tiende a ser un riesgo negativo para las acciones, porque los inversores perciben la deuda incobrable como más negativa para la rentabilidad de lo que realmente tiende a ser, lo que resulta en un riesgo a la baja para los precios de las acciones. Históricamente, la deuda incobrable ha mostrado un crecimiento del 8-10%, pero la reforma de salud debería mitigarla de alguna manera.
Toma de decisiones
Al decidir si invertir, se debe considerar lo siguiente:
- ¿Es atractivo el sector? Antes de invertir en acciones de establecimientos de salud, los inversores deben determinar si el entorno regulatorio será positivo. Estas acciones están sujetas a una enorme cantidad de riesgo cada vez que los medios informan sobre cambios en los precios de Medicare, algunos de los cuales afectan las ganancias de una empresa y otros desde un punto de vista puramente psicológico. Por ejemplo, el 15 de agosto de 2013, Medicare anunció una tasa de reembolso por debajo de las expectativas, un aumento para 2013-14 que solo será del 0, 7% frente al aumento de costos esperado del 2, 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH), uno de los grupos de hospitales públicos más grandes, vio caer sus existencias un 5, 9% el día y el día siguiente al anuncio. Luego de una llamada positiva del sector, el siguiente paso es determinar qué tipo de instalación es atractivo De todos los establecimientos de salud que cotizan en bolsa, los hospitales tienen la mayor capitalización de mercado y ofrecen la mayor cantidad de acciones para elegir. La decisión puede no ser una opción de todo o nada. Por ejemplo, si se espera que las tarifas de Medicare aumenten más de lo esperado, puede ser prudente invertir en un hospital y en un centro de atención a largo plazo. La decisión también debe basarse en las expectativas de los niveles de competencia y el entorno regulatorio esperado (por ejemplo, moratorias en nuevas construcciones para centros de cirugía ambulatoria, etc.). Una vez que se elige el tipo de instalación, se requiere una inmersión profunda en los nombres individuales. La ubicación de las instalaciones es crucial para la ocupación. Si una instalación está ubicada en un área donde se espera que el crecimiento de la población sea mayor que el promedio debido a las tendencias migratorias (inmigración, baby boomers que se mueven hacia el sur, etc.), esas instalaciones deben exceder el crecimiento de volumen promedio esperado de 0-1%. Además, si se espera que los volúmenes más altos den como resultado procedimientos más rentables (cardíacos u ortopédicos), entonces el crecimiento del beneficio por volumen empujará el crecimiento del EBITDA por encima del promedio. Es importante tener en cuenta también si el crecimiento del volumen dará como resultado un aumento de los pacientes sin seguro, lo que puede causar que la deuda incobrable aumente por encima del nivel promedio de 8-10%, lo que resulta en un impacto negativo en las ganancias. Finalmente, la fortaleza del equipo de gestión debe ser considerado. La comprensión de las estrategias de adquisición exitosas, la capacidad de contener los costos a través de controles de costos prudentes y la previsión para construir o mejorar instalaciones son claves para una inversión exitosa a largo plazo.
Valuación
Determinar si la acción tiene un precio atractivo es el paso final. Las acciones de las instalaciones de atención médica se valoran mejor utilizando una métrica múltiple empresarial. Esta es la métrica preferida porque se ajusta al apalancamiento, que puede ser alto durante un ciclo de adquisición sólido y a la depreciación y amortización, que se ven afectadas por la construcción / bienes inmuebles. Históricamente, las acciones hospitalarias han cotizado en un rango EV / EBITDA de 5.5-9.0. Si se utiliza un múltiplo de precio a ganancias (P / E) para comparar con otros sectores, el promedio histórico de P / E para las existencias hospitalarias ha sido de 14.1 y en un rango de 10-20. La valoración de los centros de atención a largo plazo y de cirugía ambulatoria ha sido realizada por existencias, ya que hay muy pocas empresas públicas en cada subsector. Cualquier acción identificada como una inversión atractiva y cotización por debajo del promedio o fuera del rango debe considerarse una compra.
La línea de fondo
Las instalaciones de atención médica pueden proporcionar oportunidades de inversión atractivas. Los precios de las acciones en este sector han producido una TCAC a cinco años del 13, 6% en comparación con el S&P 500 al 10%, según un informe publicado por el Bank of America Merrill Lynch Global Research en abril de 2013. Hay muchos factores clave, algunos de que están fuera del control de las empresas. Sin embargo, los fundamentos sólidos, incluida la eficiencia operativa, deberían permitir aprovechar los impulsores clave. El reembolso de Medicare es crítico, así como los volúmenes esperados y reales, las tasas de ocupación de camas y el nivel de competencia. EV / EBITDA es la métrica de valoración preferida y debe usarse para comparar empresas para encontrar oportunidades infravaloradas.
