¿Qué es una prima de seguro de salud?
Una prima de seguro de salud es un pago por adelantado realizado en nombre de una persona o familia para mantener activa su póliza de seguro de salud. Las primas generalmente se pagan mensualmente cuando se compran en el mercado individual, aunque las personas que reciben seguro a través de su empleador generalmente pagan su parte de la prima a través de deducciones de nómina. Además de la prima, los consumidores pueden tener que pagar los costos de bolsillo (deducibles, copagos y coseguros) cuando buscan atención médica.
Para llevar clave
• Cuando todos los demás factores son iguales, los planes con una prima más alta generalmente tendrán gastos de bolsillo más bajos que otros planes de la misma aseguradora.
• Los planes de deducible alto con una prima mensual más baja pueden terminar siendo menos costosos en general si usted o sus dependientes cubiertos requieren relativamente poca atención médica.
• Si no es elegible para un seguro médico a través del trabajo, puede calificar para cobertura subsidiada por el gobierno a través de Medicaid o planes vendidos en un intercambio de atención médica.
• Los mayores de 65 años generalmente pagan primas mucho más bajas a través de Medicare de lo que pagarían en pólizas vendidas en el mercado individual.
Prima de seguro de salud explicada
Las primas de seguro médico son el costo que paga, generalmente mensualmente, para mantener su póliza vigente. Si omite el pago de su prima, la aseguradora eventualmente cancelará su cobertura de atención médica.
Las primas no son el único gasto en el que incurre para recibir atención médica. Incluso después de pagar su tarifa mensual, es posible que tenga que pagar los gastos de bolsillo según la cantidad y el tipo de atención que recibe. Éstos incluyen:
- Deducibles: el monto de la factura médica que debe pagar antes de que su seguro comience a pagar los reclamos. Copagos: un monto fijo que debe pagar por gastos tales como visitas al médico y medicamentos recetados al momento del servicio. El proveedor de seguros paga todo o parte del monto restante. Coseguro: un porcentaje de la factura médica que debe pagar, incluso después de alcanzar su deducible. La aseguradora paga la parte restante de la factura.
El monto de estos límites de gastos de bolsillo tiende a variar de un plan de seguro al siguiente. Incluso la misma aseguradora puede tener diferentes niveles de plan. Por lo general, cuanto mayor sea el costo de su prima, menos gastos de bolsillo incurrirá.
Los planes también tienen un desembolso máximo anual. Una vez que se alcanza esa cantidad, ya no tiene que pagar coseguro ni copagos por los gastos médicos cubiertos que sufraga.
Ejemplo de una prima de seguro de salud
Suponga que está comprando un seguro de salud en el mercado individual porque su empleador no ofrece cobertura como parte de su paquete de beneficios. La aseguradora XYZ tiene dos planes.
El primer plan tiene una prima mensual de $ 800 con un deducible anual de $ 1, 000 y un coseguro establecido en 20%. El segundo plan ofrecido por XYZ tiene una prima mensual de solo $ 400, pero un deducible más alto de $ 5, 000 y un coseguro del 30%.
La primera opción le costará el doble en primas. En consecuencia, si incurre en relativamente pocos gastos médicos durante el año, sus costos médicos serán más costosos que si compra el segundo plan.
Sin embargo, es posible que desee tener ese primer plan si termina con una visita al hospital durante la noche o si necesita varios viajes al consultorio del médico durante todo el año. Una vez que pague los primeros $ 1, 000 en gastos médicos cubiertos, su plan pagará el 80% de los costos restantes hasta que alcance el desembolso máximo. Sin embargo, tenga en cuenta que aún sería responsable de pagar un 20% de coseguro.
Una vez que haya alcanzado el desembolso máximo anual de un plan, ya no tendrá que pagar coseguros ni copagos por los gastos médicos cubiertos que sufraga.
Una ventaja de los planes de salud con deducibles altos, que vienen con primas más bajas, es que le permiten pagar los gastos de su bolsillo a través de una cuenta de ahorros de salud (HSA). Las contribuciones a una HSA están exentas de impuestos y también lo son los retiros, siempre que se utilicen para un gasto médico calificado. Para 2019, los planes individuales con un deducible superior a $ 1, 350 y los planes familiares con un deducible de al menos $ 2, 700 califican como planes de salud con deducibles altos.
Primas subsidiadas
Muchos empleadores ofrecen seguro de salud como parte de su paquete de beneficios, que generalmente pagan parte de la prima por sus trabajadores. Una de las razones por las que hacen esto es para cumplir con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), que exige que los empleadores con 50 o más trabajadores a tiempo completo brinden una cobertura que cumpla con los requisitos de valor mínimo y asequibilidad. Las empresas que no cumplen se enfrentan a importantes sanciones monetarias.
Según una encuesta realizada por la Sociedad para la Gestión de Recursos Humanos, el 20% de los empleadores indicaron que sus beneficios relacionados con la salud continúan aumentando, con costos que varían hasta $ 15, 000 por empleado en 2020. Los costos de la atención médica pueden ser sustancialmente más altos para las personas que no reciba un subsidio de la prima del empleador, ya sea porque no trabajan o no tienen seguro a través de su trabajo.
Las personas de bajos y medianos ingresos sin cobertura del empleador tienen un par de opciones para reducir sus primas. Una es verificar si son elegibles para Medicaid, un programa federal administrado por el estado que generalmente ofrece primas más bajas que las que se venden en el mercado individual. Según la Kaiser Family Foundation, más de dos tercios de los beneficiarios reciben atención a través de planes de atención administrada que tienen un contrato con su estado. Otros reciben atención médica a cambio de una tarifa por servicio.
Incluso si gana demasiado para calificar para Medicaid, también puede ser elegible para un crédito fiscal de prima o subsidio del gobierno, si compra planes en un intercambio de seguro de salud y cumple con los requisitos de ingresos. Para calificar para el alivio, es probable que necesite un ingreso por debajo del 400% de la línea de pobreza federal.
Para los adultos mayores de 65 años, Medicare utiliza los ingresos del impuesto sobre la nómina para proporcionar una opción más económica que los miembros de este grupo de edad normalmente encontrarían en el mercado privado. La mayoría de los beneficiarios no pagan ninguna prima por la Parte A de Medicare, que cubre los costos hospitalarios. En 2020, la prima mensual estándar para la Parte B, la sección que reembolsa los servicios y suministros médicos, es de $ 144.60 por mes, mientras que el deducible anual es de $ 198. Sin embargo, ese costo puede ser mayor o menor, dependiendo de sus ingresos y de si recibe beneficios del Seguro Social.
