¿Qué es el seguro médico suplementario de Medicare (SMI)?
El término Seguro Médico Suplementario de Medicare (SMI) se usa para describir un tipo de póliza de seguro de salud vendida por compañías de seguros privadas para complementar las pólizas de Medicare. También conocido como Medigap, este tipo de seguro cubre el costo de los servicios de atención médica que se encuentran fuera del alcance de los planes de seguro de las Partes A y B de Medicare. Se extienden a las brechas no cubiertas por Medicare Original, incluidos los copagos, coseguros y deducibles.
Para llevar clave
- El seguro médico complementario de Medicare es un tipo de póliza de seguro de salud que venden las compañías de seguros privadas para complementar las pólizas de Medicare. Cubre las brechas comunes en los planes de seguro estándar de Medicare. Las personas aseguradas pagan las primas mensuales de las pólizas SMI o Medigap directamente al proveedor de seguros. La cobertura de SMI es diferente de la Parte C de Medicare, que también se conoce como plan Medicare Advantage.
Cómo funciona el Seguro Médico Suplementario de Medicare (SMI)
El seguro de salud suplementario de Medicare (SMI) cubre las brechas comunes en los planes de seguro estándar de Medicare. Las personas que solicitan la cobertura de Medigap deben participar tanto en la cobertura de la Parte A de Medicare como en la cobertura de la Parte B. Los planes SMI complementan, pero no reemplazan, la cobertura primaria de Medicare.
El Período de inscripción abierta (OEP) de Medigap es de seis meses a partir del primer día del mes del cumpleaños número 65 de la persona. Estos planes también pueden tener una inscripción abierta durante seis meses después de suscribirse a la cobertura de la Parte B.
Las personas aseguradas pagan las primas mensuales de estas pólizas privadas de SMI o Medigap directamente al proveedor de seguros. Estas primas existen más allá de las primas pagadas por Medicare Parte A. B y D. Eso significa que alguien con Medigap pagará dos primas, la de la Parte B y la del plan ofrecido por la compañía privada. Aunque las compañías de seguros privadas ofrecen planes SMI, el gobierno federal exige que las compañías estandaricen la cobertura de la póliza. Esta estandarización significa que Medigap Plan C del proveedor Z proporciona la misma cobertura que el Plan C del proveedor Y.
Todos los planes SMI deben cubrir condiciones preexistentes después de un período de espera de seis meses. Sin embargo, aquellos que tienen cobertura médica continua durante seis meses antes de inscribirse pueden evitar esto y obtener cobertura inmediata.
Consideraciones Especiales
La mayoría de las pólizas Medigap reciben información de reclamos de la Parte B de Medicare directamente del programa de Medicare. La aseguradora privada luego remite la diferencia directamente al proveedor de atención médica. Algunos planes envían pagos a hospitales según la información de reclamo de la Parte A de Medicare, pero esto es menos común. Medicare requiere que las políticas paguen a los médicos que participan en Medicare directamente si un paciente solicita que la compañía de seguros lo haga.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) advierten a los posibles compradores de las políticas de Medigap que estén atentos a las prácticas fraudulentas. Las estafas comunes incluyen tácticas de venta de alta presión, venta de pólizas duplicadas o políticas de venta cuando las aseguradoras saben que las personas tienen cobertura de un programa gubernamental incompatible como Medicaid o Medicare Advantage.
Algunos estados también regulan los tipos de políticas de Medigap que se venden dentro de sus fronteras. Aunque las pólizas Medigap están relacionadas con Medicare, provienen únicamente de aseguradoras privadas. Quienes compren planes complementarios deben tener en cuenta que es ilegal que las aseguradoras privadas falsifiquen las políticas de Medigap como programas federales.
Seguro Médico Suplementario de Medicare (SMI) vs. Parte C
La cobertura de SMI o Medigap Plan C es diferente de la Parte C de Medicare, que también se conoce como plan Medicare Advantage. Al igual que con las SMI, los planes Advantage provienen de proveedores privados. Estos planes incluyen y reemplazan la cobertura de Medicare Parte A, B y D, con la excepción de la atención de hospicio. La cobertura generalmente incluye:
- Deducibles para la cobertura de la Parte A y la Parte B Pagos de coseguro a hospitales y cuidados paliativos Costos hospitalarios por hasta 365 días adicionales después de que se haya agotado la cobertura Original Medicare (Partes A y B) Coseguro y copagos para la cobertura de la Parte B Coseguro para centros de enfermería especializada Tres pintas de sangre para procedimientos médicos 80% del costo aprobado para cobertura de emergencia de viajes al extranjero
Medicare paga las primas de la Parte C para los participantes. Los planes tienen una estructura de organización de mantenimiento de salud (HMO), planes de organización de proveedores preferidos (PPO), planes privados de pago por servicio (PFFS) y planes de necesidades especiales (SNP). El gobierno federal prohíbe que las aseguradoras privadas vendan pólizas Medigap a personas inscritas en Medicare Advantage. Para ser elegible, el individuo debe vivir en el área de servicio del plan, tener las Partes A y B de Medicare y no tener una enfermedad renal en etapa terminal. Estos planes provienen de proveedores privados que cuentan con la aprobación del gobierno.
Los planes SMI no cubren los cargos médicos superiores a los cargos aceptables de Medicare y deben ser pagados por el paciente. La cobertura de seguro suplementario para odontología, visión y anteojos, audífonos y servicios de enfermería privada generalmente varía según el proveedor. Algunos proveedores también pueden ofrecer beneficios adicionales para la atención a largo plazo y las coberturas de medicamentos recetados.
Los cargos médicos que están por encima de los cargos aceptables de Medicare no están cubiertos por SMI y deben ser pagados por el paciente.
Tipos de planes de Medicare
Parte A
La cobertura de la Parte A de Medicare incluye atención hospitalaria, centro de enfermería especializada o atención en un hogar de ancianos, atención de hospicio y servicios de salud en el hogar. Sin embargo, este plan no cubre todos los servicios de hogares de ancianos, como la atención de custodia simple si eso es todo lo que el paciente requiere.
La cobertura de la Parte A para la mayoría de las personas es gratuita porque contribuyeron a Medicare a través de sus impuestos sobre la nómina. Pero cualquier persona que haya presentado menos de 30 trimestres de impuestos de Medicare debe pagar una prima anual. Las primas se actualizan anualmente y oscilan entre $ 252 y $ 458 para 2020, dependiendo de su elegibilidad de cobertura trimestral. Los planes SMI ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
Aunque las primas pueden ser gratuitas para la mayoría de los afiliados a Medicare, hay ciertos gastos de bolsillo que deben cubrir. Para 2020, los deducibles por hospitalización son $ 1, 408. Esto cubre los primeros 60 días para un hospital. Los copagos comienzan después del día 61, después de lo cual los pacientes son responsables de $ 352 cada día por el día 61 al 90 que pasan en el hospital.
Parte B
La Parte B junto con la Parte A se conoce como Medicare Original. La Parte B es opcional en la mayoría de los casos. Ayuda a pagar la atención médica de rutina, como visitas al médico, equipo médico duradero, servicios de salud en el hogar, servicios ambulatorios, servicio de ambulancia, fisioterapia y muchas otras necesidades médicas. Las primas anuales se basan en los ingresos obtenidos en los años anteriores a la inscripción.
Al igual que la cobertura de la Parte A, Medicare ajusta las primas y las tasas deducibles cada año. La prima mensual estándar para la Parte B para 2020 es de $ 144.60 y el deducible anual es de $ 198. Las primas aumentan para aquellos que se consideran en un grupo de ingresos más altos. Los planes SMI ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
Parte d
La cobertura de la Parte D brinda beneficios de medicamentos recetados a las personas que están inscritas. Los costos reales de un participante individual tienden a variar dependiendo de varios factores que incluyen:
- El tipo de plan Los medicamentos que usan La farmacia que seleccionan
Estos planes provienen de proveedores privados aprobados por el gobierno. Cualquier persona inscrita en la Parte D de Medicare no puede obtener cobertura de medicamentos recetados de un plan Medigap. Medicare actualiza las cantidades máximas deducibles cada año. A partir de 2020, la prima mensual promedio esperada para la cobertura de la Parte D es de $ 30. Los planes SMI ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
