¿Qué es una cláusula de cooperación?
Una cláusula de cooperación es un pasaje en un contrato de seguro que requiere que el asegurado trabaje con la aseguradora si ocurre un reclamo de póliza. Según este acuerdo, el titular de la póliza debe participar y contribuir a cualquier investigación del reclamo de seguro. Esta actividad de reclamo es diferente a un reclamo estándar, donde el asegurado no está directamente involucrado en desenterrar información pertinente. Esta cláusula también se conoce como una disposición de asistencia y cooperación en la política.
La cláusula de cooperación ayuda a la compañía de seguros a obtener información adicional sobre la naturaleza de las circunstancias detrás del reclamo. En algunos casos, la parte asegurada puede tener información detallada sobre los eventos antes, durante y después de la ocurrencia de un evento cubierto. Además, el acuerdo es útil para acelerar el procesamiento del papeleo de reclamos, ya que la información está disponible rápidamente por parte del titular de la póliza y con frecuencia conduce a una resolución rápida.
Si una parte asegurada se niega a cooperar, puede dar lugar a la denegación de cobertura futura.
Cláusula de cooperación explicada
En general, una aseguradora suscribirá pólizas para miles de personas en un área geográfica amplia. Como cubren vastas regiones, es poco probable que la compañía conozca las actividades exactas del día a día del asegurado. Incluso es menos probable que conozcan los detalles minuto a minuto de lo que ocurrió en los momentos o días previos al evento cubierto.
Este misterio puede poner a la compañía de seguros en desventaja, ya que intenta reunir información que lo ayudará a determinar si el reclamo es válido. La falta de transparencia es la razón principal por la que las pólizas de seguro contienen disposiciones como la cláusula de cooperación. Según este acuerdo, el tomador del seguro está legalmente obligado a proporcionar información sobre eventos y acciones tomadas antes, durante y después del incidente cubierto.
Requisitos para asegurados
Si bien el asegurado debe ayudar al asegurador en las investigaciones, no necesariamente significa que el asegurado tendrá que comparecer ante el tribunal o completar una investigación exhaustiva y recopilar información. Dependiendo de la política y el monto del reclamo, el asegurado puede terminar hablando solo con la aseguradora por teléfono, por correo electrónico o por videoconferencia para presentar su información sobre los eventos y sus acciones. En la mayoría de los casos, un recuento verbal es todo lo que se necesita. Sin embargo, el titular de la póliza también puede necesitar verificar artículos específicos que pueden incluir guardar copias de los recibos o cualquier otra comunicación escrita.
Algunas cláusulas de cooperación pueden incluir lenguaje detallado adicional. Estos detalles pueden especificar el nivel de cooperación que el asegurado debe proporcionar durante una investigación y el tiempo que pueden necesitar para ayudar. No hay que decir que el tomador del seguro debe ser completamente sincero en todas sus declaraciones.
La necesidad de cláusulas de cooperación
Las cláusulas de cooperación se consideran componentes esenciales de un contrato de póliza de seguro. Por supuesto, la aseguradora requiere toda la información disponible para que no cubra un reclamo fraudulento de cobertura. Cuando las aseguradoras pagan solicitudes enviadas falsamente, el costo de la cobertura de suscripción para todos los miembros de la comunidad aumentará. Las reclamaciones fraudulentas sesgan el riesgo actuarial utilizado para determinar las primas para todos los solicitantes de seguros.
Si el asegurado decide no cooperar, podría perder su capacidad de reclamar cobertura. Además, si un tribunal determina que el asegurado está reteniendo información o no está actuando de buena fe, puede permitir que el asegurador reclame por incumplimiento de contrato. En algunos casos, el tomador de la póliza falso puede encontrarse pagando costos judiciales además de perder su cobertura de seguro.
Para llevar clave
- Una cláusula de cooperación en un contrato de seguro requiere que el asegurado ayude al asegurador si se produce una reclamación. El asegurado debe participar en la investigación de la reclamación proporcionando información detallada. La cláusula ayuda a las aseguradoras a obtener acceso a información que de otro modo sería difícil de descubrir y, por lo tanto, determine con mayor facilidad si se debe pagar un reclamo. El titular de la póliza rara vez debe presentarse en persona para proporcionar información y, en cambio, puede hacerlo por teléfono, por correo electrónico o por videoconferencia.
Ejemplo del mundo real
En un caso recientemente reportado por Business Insurance, la inclusión de una cláusula de cooperación resultó crucial para establecer la inmunidad de los abogados y resultó en la desestimación de una demanda.
En el caso, una familia presentó y ganó una demanda contra Dorel Juvenile Group Inc. con respecto a un mal funcionamiento del asiento del automóvil que resultó en lesiones graves a su hijo. El jurado encontró a favor de los padres y otorgó millones en daños.
Dorel estaba autoasegurado por hasta $ 6 millones y tenía una póliza en exceso emitida por Ironshore Inc. para proporcionar una cobertura adicional de $ 25 millones. El contrato de Ironshore con Dorel tenía una cláusula de asistencia y cooperación que establecía que Ironshore podía asociarse con Dorel en defensa de cualquier reclamo. A su vez, Dorel tuvo que cooperar si Ironshore ejercía su derecho y requería que Dorel proporcionara cualquier información relacionada con litigios que Ironshore solicitó rápidamente.
Dorel también contrató al abogado externo, Schiff Hardin, durante la demanda de los padres. Ironside no contrató a un abogado externo, pero Schiff Hardin aún compartió información con ellos. El caso concluyó y un jurado falló a favor de la familia lesionada, otorgando millones en daños compensatorios y daños ejemplares.
Después del veredicto, Ironside contrató a un abogado por primera vez y, a través de la mediación, negoció con la familia un acuerdo que cumpliera con los términos de Ironshore. Luego, la firma demandó a Schiff Hardin, alegando, entre otras cosas, que había cometido una tergiversación negligente en contra de los términos de la cláusula de asistencia y cooperación de Dorel.
Schiff Hardin solicitó el caso desestimado por inmunidad de abogado, pero un tribunal de distrito falló en contra de la firma, negándose a conceder el despido. Sin embargo, el Tribunal de Apelaciones del 5º Circuito de EE. UU. En Nueva Orleans revocó el fallo del tribunal inferior y desestimó el caso, diciendo que la inmunidad de los abogados se aplicaba a Schiff Hardin.
