Hay muchas industrias donde los porteros son necesarios. Los controladores de acceso son personas o políticas que actúan como intermediarios y controlan el acceso de un punto a otro. Pueden rechazar, controlar o retrasar el acceso a los servicios. Alternativamente, también pueden usarse para supervisar cómo se realiza el trabajo y si cumple con ciertos estándares.
La industria del cuidado de la salud es un área en la que se usan comúnmente los guardianes. Pero, ¿qué hacen exactamente? ¿Y en qué áreas de la industria trabajan?, definimos el término portero, sus funciones tanto en el seguro de salud como en la atención a largo plazo, así como algunas de sus críticas.
Para llevar clave
- Los guardianes se utilizan en el seguro de salud, así como en los planes de atención a largo plazo. Los médicos de atención primaria generalmente se consideran guardianes en el tratamiento del paciente en el seguro médico. En la atención a largo plazo, los guardianes son requisitos que deben cumplirse antes de que un individuo pueda recibir pagos de sus planes de seguro.
¿Qué es un guardián?
Hay dos definiciones del término portero: una se usa para describir los roles de las personas en el sector de seguros de salud, mientras que la otra se refiere a los planes de atención a largo plazo.
Cuando se utiliza en relación con el seguro de salud, el término portero describe a la persona a cargo del tratamiento del paciente. Cualquier persona que recibe cobertura de seguro de salud en forma de un plan de atención administrada, específicamente un plan de organización de mantenimiento de salud (HMO), se le asigna un guardián o se le permite elegir uno. En algunos casos, el asegurado recibe instrucciones de elegir un médico de atención primaria de una lista, y ese médico se convierte en el guardián del paciente.
El deber de un portero es principalmente administrar el tratamiento de un paciente. Esto significa que el portero está a cargo de autorizar las derivaciones, hospitalizaciones y estudios de laboratorio del paciente. Cuando un paciente se enferma o necesita ser referido a un especialista, el paciente contacta al portero que, a su vez, deriva al paciente a médicos y especialistas dentro de la red del plan.
Guardianes en el cuidado de la salud
El concepto de un médico de atención primaria como guardián de los especialistas y otros recursos médicos, considerado una innovación de atención administrada en los Estados Unidos, se ha vuelto omnipresente en los últimos años. Su introducción ha sido acompañada por una investigación patrocinada por el gobierno en el Reino Unido sobre referencias de atención primaria. Esta investigación puede ayudar a determinar cómo el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido podría configurar la función de custodia de los médicos generales.
Muchos consideran que la vigilancia es una forma efectiva de contener los costos al reducir las intervenciones innecesarias de atención médica. La atención primaria de salud y las pruebas y diagnósticos afiliados son, en promedio, menos costosos que los servicios de atención secundaria y especializada. Se considera que los médicos de atención primaria están mejor informados que sus pacientes cuando se trata de saber dónde y cómo buscar atención especializada. Este conocimiento beneficia el camino de la atención al paciente al hacer una búsqueda más eficiente de un proveedor de atención secundaria adecuado y cualitativo.
En un estudio de 2014 que comparó la no custodia de Austria y la vigilancia en los EE. UU., Se demostró que los pacientes austriacos buscaban ayuda de especialistas con mayor frecuencia que en los Estados Unidos. El estudio reveló que la falta de un sistema para gobernar las derivaciones de atención primaria a secundaria y terciaria como Austria, condujo a una alta sobreutilización de las instalaciones de atención secundaria y terciaria. Por otro lado, los pacientes austriacos reportan constantemente una alta tasa de satisfacción con su sistema de atención médica. El país también ha aumentado su capacidad hospitalaria para dar cabida a la gran afluencia de necesidades de atención primaria.
Los porteros no siempre son bienvenidos
Un estudio del sistema de atención médica holandés informó que los médicos de atención primaria sentían que eran relegados a los administradores cuando se los colocaba en el puesto de guardia.
Según un estudio holandés, los médicos de atención primaria sienten que ser un guardián los reduce a administradores de pólizas de seguro de salud.
Esto presentó un problema porque la edad promedio de los pacientes atendidos por los médicos de atención primaria estaba aumentando, mientras que los pacientes de edad avanzada y de edad avanzada tienen más probabilidades de presentar una pluralidad de dolencias médicas y requieren atención médica más sólida. En un mecanismo de control de acceso tradicional, una persona de edad avanzada sería enviada a varios especialistas que es agotador, requiere mucho tiempo y un enfoque potencialmente fragmentado para su atención médica. Un sistema de control ideal abarcaría soluciones innovadoras, múltiples centros de competencia, clínicas con múltiples opciones de atención en el sitio y mejoras en la atención ambulatoria.
En el sistema de atención médica británico, los médicos generales, que son comparables a los médicos de atención primaria en los EE. UU., Son compensados por sus servicios a través de tasas de capitación y / o tarifa por servicio, lo que crea competencia en el mercado para los pacientes. También crea una situación en la que si un médico general entrega pacientes a un especialista demasiado rápido, podría perder parte de su financiación. Por otro lado, si un médico de familia es demasiado cuidadoso o demasiado reservado para reenviar pacientes a especialistas, el paciente puede sentir que no tiene acceso a la atención médica secundaria.
Seguro de atención a largo plazo
Cuando se trata de cuidados a largo plazo, los guardianes no son personas. En cambio, son los requisitos que deben cumplirse antes de que un individuo pueda recibir pagos de su plan de seguro de atención a largo plazo.
La mayoría de las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo requieren que el cuidado a largo plazo sea médicamente necesario para una enfermedad o lesión. Como resultado, muchas compañías llevan a cabo sus propias evaluaciones para determinar si se cumple este estándar y, a veces, anulan a los médicos de los pacientes. Algunas políticas requieren que el paciente no pueda completar una cierta cantidad de actividades diarias por su cuenta, como bañarse, caminar, vestirse y comer.
La línea de fondo
Existen aspectos tanto positivos como negativos en la vigilancia, tanto para el sistema de atención médica como para pacientes individuales. Está claro que se deben hacer mejoras para permitir una comunicación flexible y fácil entre los proveedores de atención de distintos puntos de entrada. Un médico de familia debe poder consultar rápidamente a un especialista para confirmar o eliminar las preocupaciones clínicas, y un especialista debe poder pasarle instrucciones detalladas al médico para posibles seguimientos.
