Como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el Mercado de Seguros de Salud (o "Intercambio") volvió a abrir sus actividades el 1 de noviembre de 2015, cuando comenzó la inscripción abierta para la cobertura de atención médica de 2016. El Mercado es una experiencia de compra en línea de ventanilla única para cobertura de salud diseñada para facilitar que las personas y las familias puedan comparar y comprar un seguro. Trece estados tienen su propio mercado; el resto se asocia con el intercambio federal HealthCare.gov o lo administra.
Para acceder rápidamente al plan de su estado, haga clic aquí e ingrese el nombre de su estado. Cada uno de estos Marketplaces ofrece una variedad de planes de compañías de seguros de salud participantes.
Además de encontrar cobertura de salud, puede usar el Mercado para averiguar si califica para los subsidios federales que ahorran dinero, incluidas las Reducciones de costo compartido, que pueden reducir sus costos de bolsillo, y los Créditos fiscales avanzados para primas, que reducen sus primas mensuales
Estos subsidios solo están disponibles en el Mercado y pueden marcar una diferencia significativa en el tipo de cobertura que puede pagar. Durante la inscripción abierta, que se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 31 de enero de 2016, puede configurar una cuenta y completar la solicitud en línea en el Mercado de su estado para ver las opciones de cobertura de salud disponibles para usted y averiguar si califica para los subsidios.
Independientemente de dónde viva, todos los planes en el Mercado están separados en cuatro niveles "metálicos": Bronce, Plata, Oro y Platino, según cómo usted y el plan puedan compartir sus costos de atención médica. Aquí, explicamos los diferentes niveles de cobertura y definimos algunos términos clave para ayudarlo a decidir entre los planes de seguro de salud Bronce, Plata, Oro y Platino.
Comprensión de los costos de bolsillo
Prima
Cuando compra un seguro de salud, el monto que paga por la cobertura cada mes se llama prima. Usted paga esto ya sea que vaya o no al médico, visite el hospital o compre medicamentos recetados. Cuando recibe atención médica y si recibe atención médica, sus costos, más allá de la prima, se basan en el deducible, copago, coseguro y desembolso máximo de su plan. Para tomar decisiones informadas al comparar y comprar planes de salud, es importante comprender lo que significan estos términos.
Deducible
Un deducible es el monto que debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro comience a pagar. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 2, 000, pagará el 100% de sus gastos de atención médica hasta que el monto que haya pagado alcance los $ 2, 000. Después de alcanzar su deducible, algunos servicios podrían estar cubiertos al 100%, mientras que otros requerirían que pague coseguro (más sobre eso a continuación).
Copago
Un copago (a veces llamado "copago") es un monto fijo en dólares que paga por ciertos servicios de atención médica. Por lo general, tendrá diferentes montos de copago para diferentes tipos de servicios, como un copago de $ 25 por una visita al consultorio del médico o un copago de $ 150 por una visita a la sala de emergencias. En la mayoría de los casos, los copagos que realice no cuentan para su deducible.
Coseguro
Su parte de los costos de un servicio de atención médica se llama coseguro. Por lo general, esto se calcula como un porcentaje fijo del cargo total por un servicio, como 15% o 30%. El coseguro se activa después de que haya alcanzado su deducible. Por ejemplo, suponga que ya ha alcanzado su deducible de $ 2, 000 y que el coseguro de su plan es del 15%. Si tiene un cargo hospitalario de $ 1, 000, su parte de los costos sería de $ 150 (15% de $ 1, 000). Si su coseguro fuera del 30%, su participación sería de $ 300.
Máximo de desembolso
El máximo de desembolso de un plan (o límite de desembolso) es lo máximo que paga durante un período de la póliza (generalmente un año) antes de que su plan comience a pagar el 100% del monto permitido. El dinero que paga por las primas y la atención médica que su plan no cubre (por ejemplo, cirugía electiva) no cuenta para su desembolso máximo.
Dependiendo de su plan, su deducible, copagos y / o coseguro pueden aplicarse hacia el desembolso máximo. Los diversos planes de atención médica tienen diferentes desembolsos máximos; sin embargo, bajo la reforma de salud, los límites de 2016 son $ 6, 850 para individuos y $ 13, 700 para familias.
Un nuevo beneficio importante para 2016: incluso si el límite del plan familiar es mayor, un gran número de planes de seguro deben comenzar a pagar cuando los gastos de salud de cualquier miembro de la familia hayan alcanzado el máximo individual de $ 6, 850. Anteriormente, podían negarse a pagar hasta que el gasto total de la familia alcanzara el límite familiar mucho más alto.
Esta política se llama el "límite de gasto de bolsillo integrado". A partir de los planes de 2016, los planes autofinanciados y de grupos grandes no exentos deben seguir esta política para cualquier persona en un plan familiar que tenga un límite de desembolso personal superior al límite individual ($ 6, 850). La Society for Human Resource Management ofrece una explicación más detallada.
Beneficios de salud esenciales
Para que una compañía de seguros participe en el Mercado, debe ofrecer al menos planes Silver y Gold. Independientemente del plan que elija (bronce, plata, oro o platino), se cubrirá el mismo conjunto de beneficios esenciales de salud:
- Tratamiento de adicciones Servicios ambulatorios para pacientes Cuidado para recién nacidos y niños Tratamiento de enfermedades crónicas (como diabetes y asma) Servicios de emergencia Hospitalización Servicios de laboratorio Atención de maternidad Servicios de salud mental Terapia ocupacional y física Medicamentos recetados Servicios preventivos y de bienestar (como vacunas y exámenes de detección del cáncer) Terapia del habla y el lenguaje
Los beneficios cubiertos son los servicios de atención médica que su aseguradora paga según su plan. Es posible que aún deba pagar un copago o coseguro, pero su plan reconoce el servicio. En comparación, si un servicio no está cubierto, como una cirugía electiva o atención quiropráctica, usted será responsable del 100% de los costos asociados.
Los Beneficios de salud esenciales son los requisitos mínimos para todos los planes en el Mercado; ciertos planes ofrecerán cobertura adicional, pero ningún plan puede ofrecer menos.
Valor actuarial
Los cuatro niveles de los planes de salud —Bronce, Plata, Oro y Platino— se diferencian en función de su valor actuarial: el porcentaje promedio de gastos de atención médica que pagará el plan. Cuanto mayor sea el valor actuarial (es decir, oro y platino), más pagará el plan por su factura y, por lo tanto, menores serán sus costos de bolsillo para deducibles, copagos y coseguros.
La desventaja de los planes que brindan más cobertura es que pagará una prima más alta cada mes.
En promedio, un plan Bronce cubrirá el 60% de los gastos médicos cubiertos, y su parte será el 40% restante. El valor actuarial de cada tipo de plan se muestra aquí:
Imagen de Julie Bang © Investopedia 2020
Su parte de los costos puede venir en forma de un deducible grande con un coseguro bajo una vez que haya alcanzado su deducible. Otro plan podría ofrecer un deducible bajo con un coseguro más alto. Por ejemplo, el Plan Silver A (que generalmente paga el 70% de sus gastos de atención médica) ofrece un deducible alto de $ 2, 000 y un coseguro bajo del 15%. Silver Plan B, por otro lado, tiene un deducible bajo de $ 250 pero un coseguro mayor del 30%.
¿Cuanto costara?
Para cualquier plan, su prima mensual se basará en varios factores, que incluyen:
- Su edad Si fuma o no (en algunos estados pagará un "recargo" si es fumador) Dónde vive Cuántas personas se inscriben con usted (cónyuge y / o hijo) Su compañía de seguros
Dado que el Mercado de su estado permite que varias aseguradoras privadas ofrezcan planes, un plan Silver de una compañía puede costar más o menos que el mismo plan ofrecido por una aseguradora diferente. Sin embargo, los planes ofrecidos por la misma compañía aumentarán de precio a medida que aumente el valor actuarial y la cantidad que paga el plan.
Como se discutió anteriormente, el límite federal para gastos de bolsillo anuales para individuos (sin incluir las primas mensuales) es de $ 6, 850; el límite familiar es de $ 13, 700. Ciertos planes pueden tener límites de bolsillo aún más bajos.
Decidir qué plan es mejor para usted
Comparar planes y elegir uno puede ser un desafío. Deberá tener en cuenta su salud y su situación financiera. En general, si espera tener muchas visitas de atención médica o necesita recetas regulares, es mejor que tenga un plan Gold o Platinum que pague un mayor porcentaje de los costos. Si, por otro lado, es saludable en general y no espera tener muchas facturas, puede sentirse cómodo eligiendo un plan Bronce o Plata.
Por supuesto, incluso las personas sanas pueden tener accidentes o enfermarse y terminar con muchas facturas médicas, por lo que también debe tener en cuenta su tolerancia al riesgo. También tiene sentido verificar qué hospitales y médicos están incluidos en el plan que elija.
Si su ingreso cae entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza ($ 11, 770 a $ 29, 425 para un individuo), puede ser elegible para un subsidio de reducción de costos compartidos, que puede ayudarlo a reducir sus deducibles, copagos y coseguros. Para recibir reducciones de costos compartidos, debe comprar un plan Silver en el Mercado. Aún tendrá una variedad de planes para elegir, pero debe ser Silver para poder aprovechar el subsidio de reducción de costos compartidos.
Muchas personas calificarán para Créditos de Impuestos de Prima Avanzada, un tipo de subsidio que reduce su prima mensual. Puede ser elegible para este subsidio si su ingreso cae entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza ($ 11, 770 a $ 47, 080 para un individuo).
Los subsidios de Reducción de costos compartidos y Créditos fiscales avanzados para primas no son automáticos: debe solicitarlos en el Mercado de seguros de salud.
La línea de fondo
Al elegir un plan, es útil recordar que todos los planes —Bronce, Plata, Oro y Platino— cubren los mismos Beneficios de salud esenciales. La prima mensual de su seguro de salud será mayor si elige un plan de nivel superior, como Gold o Platinum. Pero también pagará menos cada vez que visite a un proveedor de atención médica o surta una receta. Por el contrario, su prima mensual será menor si elige un plan Bronce o Plata, pero pagará más por cada visita al médico, receta o servicio de atención médica que utilice.
Encontrar un equilibrio entre cobertura y costos puede ser un desafío. A partir del 1 de noviembre, puede comparar los planes de 2016 en Marketplace para encontrar la cobertura que mejor se adapte a su situación financiera y necesidades de atención médica. También podrá solicitar subsidios federales que pueden ayudarlo a reducir sus costos.
