Si está comprando un plan Medicare Advantage, es posible que esté buscando revisiones de Clover Health. Con Medicare Advantage, también llamado Medicare Parte C, las compañías privadas contratan a Medicare para proporcionar a los clientes los beneficios de las Partes A y B de Medicare y, por lo general, cobertura de medicamentos recetados a través de una organización de mantenimiento de la salud (HMO), una organización de proveedores preferidos (PPO), una tarifa privada por -servicio (PFFS) o plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare (MSA). Clover es un PPO que ofrece un plan Medicare Advantage de baja prima donde los titulares de pólizas no tienen copago para un médico de atención primaria y un copago de $ 15 para un especialista, y donde los proveedores fuera de la red están obligados a tratarlos en situaciones de emergencia. También reciben ayuda adicional para administrar su salud de parte de enfermeras practicantes y trabajadores sociales.
A principios de este año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU., Una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Multaron a Clover Health con $ 106, 095 por varias actividades de marketing engañosas durante el período de inscripción del año del plan de 2016 que se produjo a fines de 2015.
Aquí hay un vistazo a lo que ofrece Clover, por qué fue multado y cómo se describen las ofertas de la compañía en su estrategia de marketing para el período de inscripción anual de 2017, que se extiende hasta el 7 de diciembre de 2016.
Cómo Clover difiere de otros planes Medicare Advantage
Clover es una startup de tecnología de atención médica fundada en 2014 que está diseñada para mejorar los resultados de los pacientes y ahorrar dinero a través del análisis de datos. En septiembre de 2015, Clover le dijo a "Fortune" que "en la primera mitad del año, sus miembros tuvieron casi un 50% menos de ingresos hospitalarios y un 34% menos de reingresos hospitalarios que el grupo promedio de pacientes de Medicare en las áreas de Nueva Jersey a las que sirve". Clover utiliza datos que ya tiene un proveedor de seguros y analiza los reclamos de los pacientes y los resultados de las pruebas para identificar posibles problemas y hacer algo al respecto para mantener a los pacientes más saludables.
Si la compañía se da cuenta, por ejemplo, de que un paciente no ha tomado un medicamento importante recientemente, una de sus enfermeras practicantes o trabajadores sociales podría contactar al paciente y hablar con él o ella sobre lo que está sucediendo. Clover tiene como objetivo ahorrar dinero al mantener a sus clientes fuera del hospital y al manejar mejor las enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la empresa ahorra dinero, puede transferir esos ahorros a los consumidores en forma de primas más bajas.
La compañía promete visitas gratuitas de atención primaria, no se requieren referencias para ver a un especialista, más opciones en médicos, cobertura de recetas y visión, y membresías en gimnasios. Dice que los clientes tendrán un equipo de atención personal que incluye enfermeras practicantes, asistentes médicos y otras personas que los visitarán en casa para controlarlos entre las visitas al médico. Los representantes de servicio al cliente están disponibles para ayudar a los clientes a elegir el médico adecuado, programar citas y transporte seguro a esas citas.
El mercado objetivo de Clover son los pacientes de edad avanzada y de bajos ingresos. Para 2017, los planes de Clover solo están disponibles en nueve condados de Nueva Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson y Atlantic.
¿Por qué fue multado el trébol?
La multa de Clover de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. Se basó en varias cosas:
- Afirmar falsamente que los proveedores e instalaciones fuera de la red que participan en Medicare tendrían que aceptar a los clientes de Clover sin incluir en su sitio web toda la información que los afiliados necesitaban para tomar una decisión informada sobre sus opciones de Medicare que no corrigen declaraciones engañosas después de varias notificaciones de CMS y afirmando falsamente a CMS que había realizado todos los cambios requeridos, que CMS descubrió durante una operación secreta de compra
Según CMS, Clover no corrigió los problemas hasta después de que finalizó el período de inscripción abierta, y CMS recibió numerosas quejas en enero y febrero de clientes a quienes se les negaron los beneficios fuera de la red que Clover les había prometido. CMS dio a los clientes que se quejaron la oportunidad de inscribirse en un plan diferente.
CMS también acusó a Clover de no notificar a los clientes cuando salían del sitio web de Clover para ir a un sitio web externo, y de clientes potencialmente engañosos sobre la fuente de un premio que recibió la compañía.
"Cada paciente de Medicare representa $ 10K de ingresos premium y, por lo tanto, cada condado al que Clover ingresa es una oportunidad de ingresos de $ 100M, una cifra tan asombrosa que hoy tiene pocos paralelos (por ejemplo, Apple, Exxon, AT&T, Verizon)", escribe Abhas Gupta, un capitalista de riesgo cuya compañía, Wildcat Venture Partners, proporcionó fondos de la Serie B a Clover.
¿Clover ha cambiado su comercialización?
Según un examen exhaustivo del sitio web de la compañía, Clover parece haber corregido los problemas que CMS identificó el año pasado. La compañía tiene varios descargos de responsabilidad al final de cada página, uno de los cuales establece que "los proveedores fuera de la red / no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Clover, excepto en situaciones de emergencia". Esta misma declaración aparece en Clover's 2017 documentos de descripción del plan. Estos documentos están escritos en inglés simple y contienen cuadros útiles que muestran las características clave de cada plan.
Cuando los consumidores hacen clic en los enlaces en el sitio web de Clover que van a otros sitios, verán una ventana emergente que dice: “Ahora está abandonando el sitio web de Clover Health. La información a la que accederá es proporcionada por otra organización o proveedor. Si no tiene intención de abandonar nuestro sitio, haga clic en Cancelar ".
Además, el sitio web de Clover ahora dice que el premio que la compañía recibió de HealthMetrix por "Excelencia en el valor de los beneficios de Medicare" en 2015 no está respaldado por Medicare.
La compañía organiza numerosos eventos de marketing en toda Nueva Jersey para ganar clientes. Sin asistir a estos eventos de marketing en persona, no sabemos qué dicen los representantes de la compañía a los clientes potenciales sobre sus beneficios de 2017. Lo que podemos examinar son los materiales impresos disponibles en el sitio web de Clover que describen los beneficios del plan e instruyen a los corredores de seguros de salud sobre cómo comercializar los planes de Clover.
Quizás la evidencia más convincente del aparente compromiso de Clover con el marketing honesto es una carta del director de cumplimiento de la compañía a los corredores que venden el seguro Clover Health. Dice que Clover ha implementado nuevos procedimientos para proteger a los miembros y cumplir con las reglas de CMS. Estos incluyen un programa de comprador secreto realizado por una compañía independiente para asegurarse de que los agentes estén representando a Clover con precisión en las ventas a los consumidores; monitorear la tendencia de que los clientes de un agente se den de baja en su seguro Clover, lo que podría indicar que esos clientes no entendieron para qué se estaban inscribiendo; e investigación de quejas de los consumidores a CMS.
Una declaración en la página "encontrar un proveedor" de la compañía que podría confundir a los consumidores es: "Los planes Clover son PPO, lo que significa que está cubierto para ver a los médicos de Medicare dentro y fuera de nuestra red de médicos para servicios médicamente necesarios. Y ya sea que el médico esté en nuestra red o no, pagará el mismo bajo costo ”. Al observar los folletos que describen los beneficios de cada plan, es cierto que los miembros de Clover pagan el mismo precio ya sea que vean dentro o fuera de la red. proveedor de red. Pero, como señalamos anteriormente, los consumidores pueden estar confundidos por el hecho de que los proveedores fuera de la red no están obligados a tratarlos, excepto en situaciones de emergencia, y que pueden necesitar obtener una determinación previa al servicio de Clover antes de ver un proveedor fuera de la red para asegurarse de que Clover lo pagará. Esta información aparece en letra pequeña en la parte inferior de la página. Podría explicarse más claramente más arriba en la página.
Los consumidores también pueden tener dificultades para localizar la página en el sitio web de Clover que explica estas reglas de cobertura fuera de la red. Es posible que no lo encuentren en la navegación informal. Se puede acceder desde un enlace cerca de la parte inferior de la página del documento del plan de miembros, que contiene una lista de aproximadamente 20 elementos. La página explica:
“La ley no exige que los proveedores fuera de la red acepten miembros de Clover. Depende del proveedor fuera de la red decidir si verán a los miembros de Clover o no. Nos complace comunicarnos con proveedores fuera de la red para informarles los beneficios de aceptar miembros de Clover, pero no podemos garantizar que lo acepten como paciente.
“Si visita proveedores fuera de la red, Clover cubrirá cualquier servicio o procedimiento siempre que sea médicamente necesario y esté cubierto por Medicare Partes A o B, o sea como un beneficio adicional ofrecido por nuestro plan. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica, cumpliendo con todos los estándares aceptados de práctica médica. Puede comunicarse con nosotros antes de cualquier servicio o procedimiento para confirmar que estará cubierto por nuestro plan llamando al 1-844-811-8899 (TTY 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. EST, los 7 días de la semana.
"Si avanza con un servicio o procedimiento que no es médicamente necesario con un proveedor fuera de la red, será responsable de su costo total".
Para servir mejor a los consumidores, esta información, que es más exhaustiva que las exenciones de responsabilidad en todo el sitio web y en los documentos de descripción del plan, podría incluirse o vincularse de manera destacada desde otras páginas web relevantes e incluirse en los documentos de descripción del plan. Una mejor divulgación ayudará a los consumidores, protegerá la reputación de Clover y mantendrá a la empresa fuera de problemas con CMS.
La línea de fondo
Es posible que no sepamos con certeza si Clover ha dejado de participar en prácticas de marketing potencialmente engañosas hasta principios del próximo año, cuando podemos averiguar si CMS recibe quejas sobre la compañía después de que los clientes comiencen a usar sus beneficios en 2017. Según lo que podemos ver al mirar En los materiales en línea actuales de la compañía, Clover parece haber realizado todos los cambios solicitados por CMS el año pasado. Pero todavía hay margen de mejora para garantizar que los clientes y los clientes potenciales comprendan plenamente sus beneficios fuera de la red.
Para obtener más información, consulte Cómo elegir el mejor plan Medicare Advantage y las trampas de los planes Medicare Advantage .
