¿Qué es el seguro de salud?
El seguro de salud es un tipo de cobertura de seguro que paga los gastos médicos, quirúrgicos y, a veces, dentales incurridos por el asegurado. El seguro de salud puede reembolsar al asegurado los gastos incurridos por enfermedad o lesión, o pagarle directamente al proveedor de atención. A menudo se incluye en los paquetes de beneficios del empleador como un medio para atraer a los empleados de calidad, con primas parcialmente cubiertas por el empleador pero a menudo también deducidas de los cheques de pago de los empleados. El costo de las primas del seguro de salud es deducible para el pagador, y los beneficios recibidos están libres de impuestos.
Para llevar clave
- El seguro de salud es un tipo de cobertura de seguro que paga los gastos médicos y quirúrgicos incurridos por el asegurado. Elegir un plan de seguro de salud puede ser complicado debido a las reglas del plan con respecto a los servicios, deducibles, copagos y copagos dentro y fuera de la red. Más. Desde 2010, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha prohibido a las compañías de seguros negar la cobertura a pacientes con afecciones preexistentes y ha permitido que los niños permanezcan en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplan 26 años de edad. Médicare y el Programa de seguro médico para niños (CHIP) son dos planes de seguro público de salud que se dirigen a personas mayores y niños, respectivamente. Medicare también atiende a personas con ciertas discapacidades.
Cómo funciona el seguro de salud
El seguro de salud puede ser difícil de navegar. Los planes de seguro de atención administrada requieren que los asegurados reciban atención de una red de proveedores de atención médica designados para el más alto nivel de cobertura. Si los pacientes buscan atención fuera de la red, deben pagar un porcentaje mayor del costo. En algunos casos, la compañía de seguros puede incluso rechazar el pago directo por los servicios obtenidos fuera de la red.
Muchos planes de atención administrada, por ejemplo, organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y planes de punto de servicio (POS), requieren que los pacientes elijan un médico de atención primaria que supervise la atención del paciente, haga recomendaciones sobre el tratamiento y proporcione referencias para especialistas médicos.. Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), por el contrario, no requieren referencias, pero tienen tasas más bajas para usar profesionales y servicios dentro de la red.
Las compañías de seguros también pueden negar la cobertura de ciertos servicios que se obtuvieron sin autorización previa. Además, las aseguradoras pueden rechazar el pago de medicamentos de marca si hay una versión genérica o un medicamento comparable disponible a un costo menor. Todas estas reglas deben establecerse en el material proporcionado por la compañía de seguros y deben revisarse cuidadosamente. Vale la pena consultar directamente con los empleadores o la empresa antes de incurrir en un gasto importante.
Cada vez más, los planes de seguro médico también tienen copagos, que son tarifas fijas que los suscriptores del plan deben pagar por servicios tales como visitas al médico y medicamentos recetados; deducibles que deben cumplirse antes de que el seguro de salud cubra o pague un reclamo; y coseguro, un porcentaje de los costos de atención médica que el asegurado debe pagar incluso después de haber alcanzado su deducible (y antes de que alcancen su desembolso máximo durante un período determinado).
Los planes de seguro con costos de desembolso más altos generalmente tienen primas mensuales más pequeñas que los planes con deducibles bajos. Al comprar planes, las personas deben sopesar los beneficios de los costos mensuales más bajos con el riesgo potencial de grandes gastos de bolsillo en caso de una enfermedad o accidente grave.
Un tipo de seguro de salud cada vez más popular es un plan de salud de alto deducible (HDHP), que, en 2020, debe tener deducibles obligatorios del IRS de al menos $ 1, 400 para un individuo o $ 2, 800 para una familia, y desembolsos máximos de bolsillo. $ 6, 900 para un individuo / $ 13, 800 para una familia. Estos planes tienen primas más bajas que un plan de seguro de salud equivalente con un deducible más bajo. Otra ventaja: si tiene una, se le permite abrir, y contribuir con ingresos antes de impuestos, una cuenta de ahorros para la salud, que se puede utilizar para pagar los gastos médicos calificados.
Además del seguro de salud, las personas enfermas que califican pueden obtener ayuda de una serie de productos auxiliares disponibles en el mercado. Estos incluyen seguro de discapacidad, seguro de enfermedades críticas (catastróficas) y seguro de atención a largo plazo (LTC).
Consideraciones Especiales
En 2010, el presidente Barack Obama firmó la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Prohibió a las compañías de seguros negar la cobertura a pacientes con afecciones preexistentes y permitió que los niños permanecieran en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplieran 26 años. En los estados participantes, la ley también amplió Medicaid, un programa gubernamental que brinda atención médica. para personas con muy bajos ingresos. Además de estos cambios, la ACA estableció el Mercado federal de atención médica.
El Mercado ayuda a individuos y empresas a comprar planes de seguro de calidad a precios asequibles. Las personas de bajos ingresos que se inscriben en el seguro a través del Mercado pueden calificar para recibir subsidios para ayudar a reducir los costos. El seguro disponible a través del ACA Marketplace está obligado por ley a cubrir 10 beneficios de salud esenciales. A través del sitio web HealthCare.gov, los compradores pueden encontrar el Mercado en su estado.
Cambios en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Según la ACA, los estadounidenses debían tener un seguro médico que cumpla con los estándares mínimos designados por el gobierno federal o enfrentar una multa fiscal, pero el Congreso eliminó esa multa en diciembre de 2017. Un fallo de la Corte Suprema en 2012 anuló una disposición de la ACA que requería que los estados expandieran Medicaid elegibilidad como condición para recibir fondos federales de Medicaid, y varios estados optaron por rechazar la expansión. Estos cambios, entre otros, han llevado a una caída en el número de personas inscritas a través del mercado ACA desde un pico de 17.4 millones en 2015, a 13.8 millones en 2018.
Medicare y CHIP
Dos planes de seguro público de salud, Medicare y el Programa de seguro médico para niños (CHIP), se dirigen a personas mayores y niños, respectivamente. Medicare, que está disponible para mayores de 65 años, también atiende a personas con ciertas discapacidades. El plan CHIP tiene límites de ingresos y cubre bebés y niños hasta la edad de 18 años.
