Tabla de contenido
- ¿Qué es un HMO?
- Cómo funciona una HMO
- PPO vs. HMO
- Punto de Servicio vs. HMO
¿Qué es una organización de mantenimiento de la salud?
Una persona que necesita un seguro de salud puede encontrar una variedad de proveedores de seguro de salud con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros que es popular en el mercado de seguros de salud es una organización de mantenimiento de la salud (HMO), una estructura de seguro que brinda cobertura a través de una red de médicos.
Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) brindan cobertura de seguro médico por una tarifa mensual o anual. Una HMO limita la cobertura de los miembros a la atención médica brindada a través de una red de médicos y otros proveedores de atención médica que tienen contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas que para el seguro de salud tradicional, ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de que los pacientes se dirijan a ellos, pero también agregan restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
Al decidir si elegir un plan de seguro HMO, debe tener en cuenta el costo de las primas, los costos de bolsillo, los requisitos que pueda tener para la atención médica especializada y si es importante para usted tener su propio proveedor de atención primaria..
Para llevar clave
- Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una red u organización que brinda cobertura de seguro médico por una tarifa mensual o anual. Una HMO está compuesta por un grupo de proveedores de seguros médicos que limitan la cobertura de la atención médica brindada a través de médicos y otros proveedores que están bajo contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas, ya que los proveedores de atención médica tienen la ventaja de que los pacientes se dirijan a ellos, pero también agregan restricciones adicionales a los miembros de la HMO. Los planes HMO requieren que los participantes primero reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado conocido como el médico de atención primaria (PCP). Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y los planes de punto de servicio (POS) son dos tipos de planes de atención médica que son alternativas a las HMO.
Cómo funciona una HMO
Una HMO es una entidad pública o privada organizada que brinda servicios de salud básicos y complementarios a sus suscriptores. La organización asegura su red de proveedores de salud mediante la celebración de contratos con médicos de atención primaria, centros clínicos y especialistas. A las entidades médicas que celebran contratos con la HMO se les paga una tarifa acordada para ofrecer una gama de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite que una HMO ofrezca primas más bajas que otros tipos de planes de seguro de salud mientras conserva una atención de alta calidad de su red.
Reglas para suscriptores de HMO
Los suscriptores de HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a servicios médicos en la red de proveedores de la organización, pero están limitados a recibir su atención y servicios de médicos dentro de la red de HMO. Sin embargo, algunos servicios fuera de la red, que incluyen atención de emergencia y diálisis, pueden estar cubiertos por la HMO.
Además, aquellos que están asegurados bajo una HMO pueden tener que vivir o trabajar en el área de la red del plan para ser elegibles para la cobertura. En los casos en que un suscriptor recibe atención urgente mientras está fuera de la región de la red HMO, la HMO puede cubrir los gastos. Pero los suscriptores de HMO que reciben atención fuera de la red que no es de emergencia tienen que pagarla de su bolsillo.
Además de las primas bajas, generalmente hay deducibles bajos o nulos con una HMO. En cambio, la organización cobra un monto, conocido como copago (copago), por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en las HMO son generalmente bajos (generalmente, $ 5, $ 10 o $ 20 por servicio), lo que minimiza los gastos de bolsillo y hace que los planes HMO sean asequibles para las familias y los empleadores.
El papel del médico de atención primaria.
El asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de atención médica locales bajo un plan HMO. Un médico de atención primaria suele ser el primer punto de contacto de un individuo para todos los problemas relacionados con la salud. Esto significa que una persona asegurada no puede ver a un especialista sin recibir primero una referencia de su PCP.
Sin embargo, ciertos servicios especializados, como las mamografías de detección, no requieren referencias. Los especialistas a los que los PCP generalmente remiten a los miembros asegurados están dentro de la cobertura HMO, por lo que sus servicios están cubiertos por el plan HMO después de que se hacen los copagos. Si un médico de atención primaria abandona la red, los suscriptores son notificados y deben elegir otro PCP dentro del plan HMO.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO) vs. HMO
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de atención médica en el que los profesionales y las instalaciones de salud brindan servicios a clientes suscritos a tarifas reducidas. Los proveedores médicos y de atención médica de PPO se denominan proveedores preferidos.
Los participantes de PPO son libres de usar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. La atención fuera de la red está disponible, pero le cuesta más al asegurado. A diferencia de un PPO, los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado. Los planes PPO generalmente tienen deducibles; Las HMO generalmente no lo hacen.
Ambos programas permiten servicios especializados. Sin embargo, el médico de atención primaria designado debe proporcionar una referencia a un especialista bajo un plan HMO. Los planes PPO son los más antiguos y, debido a su flexibilidad y costos de bolsillo relativamente bajos, han sido los planes de atención médica administrada más populares. Sin embargo, eso ha cambiado, ya que los planes han reducido el tamaño de sus redes de proveedores y han tomado otras medidas para controlar los costos.
Punto de Servicio (POS) vs. HMO
Un plan de punto de servicio (POS) es como un HMO, ya que requiere que un titular de la póliza elija un médico de atención primaria dentro de la red y obtenga referencias de ese médico si desea que el plan cubra los servicios de un especialista. Un plan de punto de servicio también es como un PPO en el sentido de que aún brinda cobertura para servicios fuera de la red, pero el titular de la póliza tiene que pagar más por esos servicios que si usaran proveedores dentro de la red.
Sin embargo, un plan POS pagará más por un servicio fuera de la red si el titular de la póliza obtiene una referencia de su médico de atención primaria que si no obtiene una referencia. Las primas para un plan POS se encuentran entre las primas más bajas ofrecidas por un HMO y las primas más altas de un PPO.
Los planes POS requieren que el titular de la póliza haga copagos, pero los copagos dentro de la red a menudo son de solo $ 10 a $ 25 por cita. Los planes POS tampoco tienen deducibles para los servicios dentro de la red, lo cual es una ventaja significativa sobre los PPO.
Además, los planes POS ofrecen cobertura nacional, lo que beneficia a los pacientes que viajan con frecuencia. Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser altos para los planes POS, por lo que los pacientes que usan servicios fuera de la red pagarán el costo total de la atención de su bolsillo hasta que alcancen el deducible del plan. Sin embargo, un paciente que nunca utiliza los servicios fuera de la red de un plan POS probablemente estaría mejor con una HMO debido a sus primas más bajas.
