Tabla de contenido
- Medicare: la hoja de ruta
- Servicios generalmente no cubiertos
- ¿Cuál es tu recurso?
- Otros riesgos de seguro
- La línea de fondo
Navegar por la cobertura del seguro de salud es una tarea monumental. Los consumidores generalmente no tienen voz sobre qué servicios se prestan, qué servicios están cubiertos y cuánto serán en última instancia responsables de pagar. No es un escenario poco común que un médico solicite un servicio, el paciente sigue las órdenes del médico, el seguro paga solo una parte o ninguna, y el paciente queda con la bolsa y la factura.
Otros escenarios comunes: un paciente llama al médico para preguntar el precio de una prueba o tratamiento en particular, solo para saber que el precio es desconocido. O un participante del plan llama a su aseguradora de salud para solicitar la tarifa habitual por un servicio, para determinar cuánto se cubrirá, solo para que le digan "depende". Nadie iría a la tienda de electrónica local y compraría un televisor sin saber el precio, pero en atención médica, esto es básicamente lo que se espera que hagan los pacientes.
Para ser justos, las compañías de seguros de salud, tradicionalmente conocidas como los guardianes de la atención médica, lo han reconocido y en los últimos años han tratado de mejorar la transparencia de los precios. A pesar de estos esfuerzos, existen muchas dificultades asociadas con la cobertura del seguro de salud. Aprender a navegar por estos debe ser un consumidor de atención médica más educado. Estos son los servicios que la mayoría de las aseguradoras rechazan y un vistazo a cómo puede obtener cobertura que inicialmente puede ser negada.
Para llevar clave
- El seguro de salud generalmente cubre la mayoría de las visitas al médico y al hospital, medicamentos recetados, cuidado de la salud y dispositivos médicos. La mayoría del seguro de salud no cubrirá procedimientos electivos o cosméticos, tratamientos de belleza, uso de medicamentos no autorizados o tecnologías nuevas. denegado, los asegurados pueden apelar por excepciones o asignaciones basadas en la situación y el pronóstico de un individuo.
Medicare: la hoja de ruta
Medicare ofrece la mayor información sobre los beneficios cubiertos para los consumidores. El sistema de Medicare es un sistema de seguro de salud administrado por el gobierno federal que se otorga principalmente a ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años. En general, la base para todo diseño de beneficios de seguro de salud es el sistema de Medicare. Muchos planes de seguro de salud comercial modelan los beneficios básicos después de los beneficios otorgados a los beneficiarios de Medicare.
La atención se centra en la salud y el bienestar en lugar de la enfermedad; Medicare no cubre los exámenes físicos anuales y el tratamiento de dolencias graves también suele requerir un copago o coseguro. Después de establecer el diseño básico del plan para el seguro de salud comercial, se agregan otros beneficios dependiendo de los requisitos del patrocinador del plan, por ejemplo, un empleador.
Para comprender los conceptos básicos de lo que cubre el plan de Medicare, puede visitar su sitio web. Medicare no es un sistema de "adopción temprana"; por lo tanto, la mayoría de las nuevas tecnologías generalmente no están cubiertas en absoluto, o no están cubiertas de manera tan sólida como otras tecnologías más probadas en el tiempo. Un ejemplo son los stents liberadores de fármacos versus los stents de metal desnudo en procedimientos cardíacos o reemplazos cerámicos de cadera versus los tradicionales de metal. Es mucho más fácil obtener cobertura para procedimientos probados en lugar de aquellos que potencialmente podrían considerarse como "procedimientos de prueba". Del mismo modo, las pruebas de laboratorio cubiertas suelen retrasar la tecnología más nueva; Un ejemplo es la prueba de Papanicolaou ThinPrep.
Servicios generalmente no cubiertos
Aunque cada plan de beneficios es diferente, dependiendo de las necesidades del patrocinador y de las regulaciones estatales (cada estado tiene su propio comisionado de seguros), existen servicios que generalmente no están cubiertos por la mayoría de los planes de seguro de salud.
Procedimientos cosméticos
Muchos servicios que mejoran la apariencia exterior de alguien, como la cirugía plástica y algunos procedimientos dermatológicos, a menudo no están cubiertos por los planes típicos. Curiosamente, debido a que los consumidores eligen someterse a estos procedimientos, existe una gran transparencia de precios para ellos. Un consumidor que desea la depilación láser puede llamar a cualquier número de proveedores y cada uno podrá cotizar inmediatamente un precio.
Tratamientos de fertilidad
Por lo general, estos costos no están cubiertos por el seguro de salud, aunque las aseguradoras de salud deben pagar todas las pruebas necesarias para hacer un diagnóstico de infertilidad. Sin embargo, esta es una de las áreas de tratamiento que difieren entre los estados.
Recetas fuera de etiqueta
Los medicamentos recetados se prueban y aprueban para trastornos específicos, como las enfermedades autoinmunes. A veces, estos medicamentos se pueden recetar para trastornos que no figuran en la "etiqueta". En algunos casos, la compañía de seguros puede rechazar el pago de estos usos no autorizados.
Nuevas tecnologías en productos o servicios.
Cubrir estos costos a menudo ocurre lentamente, particularmente si la tecnología no demuestra un beneficio adicional por el aumento de los costos. Las compañías médicas tienen la tarea de probar que un nuevo medicamento, producto o prueba proporciona un beneficio medible para el consumidor, de modo que el costo mejorará las tasas de mortalidad o morbilidad (básicamente, salvará vidas o reducirá la mala salud). Dado que Medicare no es uno de los primeros en adoptar nuevas tecnologías, otros planes de seguro generalmente hacen lo mismo y esperan más información antes de incluirla en los beneficios cubiertos.
¿Cuál es tu recurso?
Aunque hay servicios que normalmente no están cubiertos, hay "casos especiales" en los que las compañías de seguros hacen excepciones y cubren estos servicios. Sin embargo, en muchos casos donde los servicios no están cubiertos, hay varios otros cursos de acción que los consumidores pueden tomar.
Obtenga cobertura para nueva tecnología
En los casos en que una nueva tecnología proporciona beneficios adicionales en comparación con la tecnología anterior, los consumidores intentan varias cosas para que la compañía de seguros pague. Muchas compañías de seguros requieren que los médicos "prueben" por qué el procedimiento o producto más costoso es más beneficioso. Además, una compañía de seguros puede pagar una cantidad específica por un procedimiento y el paciente puede pagar la diferencia para obtener la nueva tecnología; en otras palabras, hay cobertura parcial disponible. El primer paso en este proceso es analizar la cobertura con la compañía de seguros, determinar qué estará cubierto y tener un acuerdo con el médico sobre el costo total y lo que usted deberá pagar.
Obtenga cobertura para nuevos medicamentos
Muchos medicamentos o servicios nuevos introducidos en el mercado se someten a pruebas para probar beneficios o usos adicionales. Los consumidores pueden intentar entrar en una de las pruebas y obtener el servicio o producto como parte de la prueba. Sin embargo, aunque cada ensayo está diseñado de manera diferente, muchos tienen un grupo de participantes que reciben un "placebo", un tratamiento falso, por lo que no se les garantiza el medicamento o servicio. Su médico debe poder ayudarlo a conocer cualquier ensayo disponible, ya que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) requiere la lista de ensayos de medicamentos.
Comprar un anexo del plan de seguro
Las compañías de seguros de salud ofrecen la opción de que las personas aseguradas compren una cláusula adicional, una característica adicional de la póliza, para un beneficio cubierto específico. Sin embargo, estos corredores pueden ser costosos y pueden no estar disponibles para la compra de todos los tratamientos.
Apelar una negación
Las personas cubiertas pueden impugnar un rechazo por parte de una compañía de seguros. Se requiere que cada compañía de seguros proporcione a la persona asegurada el procedimiento requerido para apelar. Además, si el proceso de apelaciones resulta en otra denegación, el consumidor asegurado puede apelar al comisionado de seguros del estado para una revisión del caso. El proceso puede ser algo largo pero a menudo no tiene costo para la persona asegurada.
Los planes de atención administrada tienen reglas con respecto al uso de la atención dentro de la red frente a la atención fuera de la red que deben seguirse para garantizar que los servicios estén cubiertos.
Otros riesgos de seguro
Algunos consultorios médicos ayudarán a los consumidores a navegar por el laberinto del seguro para determinar la cobertura. Sin embargo, como consumidor, siempre es aconsejable hablar directamente con la compañía de seguros para validar que un procedimiento está cubierto. Frustrantemente, las compañías de seguros a veces se niegan a hablar con un miembro asegurado y hablar solo con el consultorio de un médico. Pero la persistencia generalmente vale la pena.
Hay muchos otros riesgos de cobertura de seguro que los consumidores deben tener en cuenta. Algunos de los más comunes son:
- Aprobación previa: muchos planes de seguro requieren aprobación previa o autorización previa para ciertos servicios de atención médica, como cirugías o hospitalizaciones. Usted o su médico deben comunicarse con la aseguradora antes de recibir atención para obtener autorización; Si no lo hace, es posible que su seguro no cubra el servicio. Dentro de la red frente a fuera de la red: Muchos planes de seguro, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), están diseñados con médicos e instalaciones dentro de la red. Estos proveedores dentro de la red a menudo tienen un contrato negociado con la compañía de seguros para pagar un precio acordado por varios servicios. También es importante asegurarse de que todos los componentes de un procedimiento estén cubiertos. Compruebe, por ejemplo, que no solo un cirujano y el hospital están en la red, sino también el anestesiólogo. Y asegúrese de que las pruebas se envíen a un laboratorio dentro de la red o preferido. Costos de medicamentos recetados: el costo y la cobertura de los medicamentos recetados varían, según el formulario del plan. El formulario, que generalmente se encuentra en el sitio web de una aseguradora de salud, detalla medicamentos más baratos a través de su estado de nivel (los precios suben del nivel 1 al nivel 3, y a veces nivel 4), sustitutos o versiones genéricas de los medicamentos. Además, algunos medicamentos especializados, como los inyectables, pueden requerir una aprobación previa adicional antes de que una compañía de seguros los pague.
La línea de fondo
Comprender y trabajar dentro de las pautas del seguro de salud es complejo. Muchas compañías brindan a los miembros acceso a una gran cantidad de información en sitios web seguros. Esta información puede ayudar a los miembros a seleccionar un médico o centro, revisar el formulario de medicamentos y conocer otra información clave. Pero para comprender qué es un beneficio cubierto, tener una discusión en vivo con un representante de seguros es el mejor curso de acción. Como los porcentajes más altos de los costos de atención médica se están enviando a los miembros del plan de seguro, los miembros también deben tomar cada vez más la decisión de "comprar".
