Medicare es el programa nacional de seguro de salud para ciudadanos de los Estados Unidos mayores de 65 años y para aquellas personas con discapacidades que califican. La cobertura del programa puede ser confusa y, si se calcula mal, muy costosa., aclararemos algunos conceptos erróneos comunes sobre Medicare, así como las reglas de elegibilidad.
Para llevar clave
- Medicare, que es el programa de seguro de salud para ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años, puede ser confuso y, si se calcula mal, muy costoso. La Parte A de Medicare cubre los costos asociados con estadías en centros médicos, mientras que la Parte B paga otras cosas, como resultados de laboratorio, visitas al médico y algunos equipos médicos. La Parte C de Medicare también se conoce como Medicare Advantage y se ofrece a través de compañías privadas de seguros de salud. Los beneficios de medicamentos recetados están cubiertos por la Parte D de Medicare, que es opcional. En general, la cobertura de atención a largo plazo de Medicare es limitado, pero paga estadías cortas si se cumplen ciertas condiciones.
Medicare 101
En 1965, el presidente Lyndon Johnson firmó el programa original de Medicare. El programa ofreció originalmente dos porciones:
- Parte A: seguro hospitalario Parte B: seguro médico
La Parte A de Medicare cubre una gran parte de los costos relacionados con el hospital para personas elegibles mayores de 65 años y solo incluye atención médicamente necesaria y especializada. Esto incluye hospitalizaciones, hospicios y centros de enfermería especializada. Las personas que no son elegibles para la cobertura basada en los ingresos pueden participar en el programa si pagan una tarifa mensual.
La Parte B de Medicare es opcional y paga una parte de la atención médica no brindada por el hospital, como visitas al médico y otros servicios ambulatorios. Hay una tarifa mensual para este programa. La cobertura de la Parte B también está sujeta a varios deducibles y copagos.
El programa Medicare aún cumple su función original, pero se amplió en 1997 y se perfeccionó en 1999 para incluir:
- Parte C: ventaja de Medicare
La Parte C de Medicare brinda a los participantes elegibles la oportunidad de inscribirse en planes de atención médica privados y recibir todos los servicios de Medicare, incluidas la Parte A y la Parte B, de un proveedor privado. También conocido como Medicare Advantage, funciona como la cobertura de atención médica proporcionada por la mayoría de los empleadores. Hay disponible un menú de ofertas con una variedad de opciones de cobertura, copagos y costos mensuales. El proveedor privado también cubre servicios no proporcionados por las Partes A y B. La Parte C está disponible en la mayoría de las áreas y proporciona una forma conveniente de recibir servicios médicos.
En 2006, Medicare se expandió nuevamente para ofrecer:
- Parte D: cobertura de medicamentos recetados
La Parte D de Medicare es un programa de seguro opcional que cobra una tarifa mensual a cambio de la cobertura de medicamentos recetados. El costo mensual varía ampliamente según las opciones de cobertura que elija. Al igual que los planes de atención médica proporcionados por el empleador, la Parte D celebra una sesión de inscripción abierta del 15 de noviembre al 31 de diciembre de cada año, durante el cual los participantes del programa pueden elegir cambiar sus opciones de cobertura.
Si bien la Parte D es un programa voluntario, los beneficiarios de Medicare deben revisar seriamente sus necesidades de atención médica inmediatamente después de la elegibilidad porque el costo de la Parte D aumenta cada año para las personas que optan por no participar inmediatamente después de la elegibilidad.
Aunque la cobertura de medicamentos recetados es particularmente importante para muchas personas mayores y la Parte D ayuda, el programa ha suscitado fuertes críticas. Muchas personas encuentran que la variedad de opciones de cobertura y precios son particularmente confusos.
Los participantes en Medicare Parte A y B pueden optar por participar en la Parte C y / o la Parte D, o pueden optar por comprar un seguro complementario de un proveedor privado. Este seguro complementario, llamado cobertura Medigap, paga los gastos que no están cubiertos por Medicare. Los participantes en la Parte C no necesitan comprar la cobertura de Medigap porque la Parte C les permite seleccionar la cobertura médica que cubre la mayoría de las necesidades.
Medicare y atención a largo plazo
El programa de Medicare está diseñado para brindar atención médica, no el costo de la atención a largo plazo (LTC). Como tal, la cobertura de Medicare para necesidades a largo plazo es extremadamente limitada, pero cubrirá estadías cortas en algunas situaciones. Específicamente, suponiendo que califica, Medicare puede pagar hasta el 100% de sus costos en un hogar de ancianos durante los primeros 20 días en un período de beneficios. Una vez que hayan pasado 20 días, usted paga una cantidad considerable de coseguro por los días 21 a 100 por cada período de beneficios.
Para que Medicare pague todos sus costos de LTC, debe cumplir con tres criterios:
- La regla de las 72 horas: debe haber estado hospitalizado durante al menos tres días completos y tres noches completas. Muchas hospitalizaciones son de tres días y dos noches. Por ejemplo, puede ir a un reemplazo de cadera el lunes por la mañana y salir el miércoles por la tarde. Necesidad médica: su atención debe cumplir con los siguientes requisitos: debe ser médicamente necesario. Debe ser una atención que solo puede ser brindada en un hogar de ancianos, en la mayoría de los casos, por personal calificado. Debe ser el resultado de la afección por la que fue hospitalizado. Lugares donde se puede brindar atención: en casi todos los casos, los pacientes que abandonan un hospital van directamente a un hogar de ancianos para recibir más atención.
Hay una diferencia entre la atención especializada y médicamente necesaria, en lugar de la atención con custodia, que no es médica como bañarse y comer. La cuestión vital es determinar si necesita asistencia con las actividades de la vida diaria (ADL) y la atención de custodia. Las personas mayores que necesitan asistencia con la atención de custodia y las ADL, y que agotan sus recursos o tienen bajos ingresos, a menudo están cubiertas por Medicare y Medicaid.
Medicare no paga los costos de estadías en un centro de enfermería especializada después del día 100.
Con algunas excepciones, Medicare paga la atención especializada médicamente necesaria en un hogar de ancianos. Si necesita atención médica domiciliaria o atención especializada, Medicare puede pagar para que un cuidador acuda a su hogar para atender sus necesidades. Otra excepción es el final de la vida o el cuidado de hospicio. Los niveles y lugares exactos para recibir atención especializada varían de estado a estado .
En resumen, Medicare no está diseñado para brindar asistencia con ADL o para brindar asistencia y ayuda para mantenerlo en su hogar o en un centro de vida asistida. Proporcionar fondos para la atención a largo plazo suele ser el papel del seguro de Medicaid y LTC.
La línea de fondo
Las reglas y regulaciones que cubren Medicare pueden ser difíciles de entender, especialmente cuando se trata de necesitar asistencia con ADL o atención médica. No entender la diferencia podría costarle mucho a usted o su familia. Medicare puede costar más y proporcionar menos cobertura y beneficios de lo que podría haber pensado. Invertir tiempo y energía en determinar la mejor combinación de opciones de cobertura puede ayudarlo a evitar sorpresas desagradables y costosas en el futuro.
